POCT初级保健
当前和将来在初级保健中使用即时护理测试：在澳大利亚，比利时，荷兰，英国和美国进行的一项国际调查
1. 杰里米·霍威克1，
2. Jochen WL Cals 2，
3. 卡罗琳·琼斯1，
4. Christopher P价格1，
5. 安妮特·普吕德曼1，
6. 卡尔·黑尼根1，
7. Marjolein Y Berger 3，
9. 约翰·希克纳5，
10. 威尔逊佩斯6，
11. 托尼·巴德里克7，
12. Ann Van den Bruel 1，
13. 卡罗琳·劳伦斯8，
14. Henk C van Weert 9，
15. 埃维·范·塞弗伦4，
16. 阿德里亚娜·帕雷拉8，
17. 马修·汤普森10
作者单位
抽象
目的尽管有越来越多的即时护理（POC）测试，但很少有研究评估初级保健临床医生对此类测试的需求。因此，我们旨在确定他们实际使用或想要使用哪些POC测试（如果目前尚不可用）。
设计横断面调查。
在澳大利亚，比利时（仅法兰德斯地区），荷兰，英国和美国设置初级保健。
参加者初级保健医生（全科医生，家庭医生）。
主要措施我们要求受访者（1）确定POC测试可帮助诊断的条件，（2）从提供的测试列表中：评估他们当前使用的POC测试（以及使用频率），以及（3）确定哪些测试（来自同一列表），他们将来希望使用（以及使用频率）。
结果来自五个国家的2770名初级保健临床医生对此做出了回应。所有国家/地区的受访者都希望通过POC测试来帮助他们诊断急性疾病（感染，急性心脏病，肺栓塞/深静脉血栓形成）和某些慢性疾病（糖尿病，贫血）。根据提供的POC测试列表，当前最常用的测试是：尿液怀孕，尿液白细胞或亚硝酸盐和血糖。受访者表示最希望在将来使用的最普遍报道的测试是：D-二聚体，肌钙蛋白和衣原体。英国和美国报告的POC测试的实际和期望使用量高于澳大利亚，比利时和荷兰。我们有限的数据表明（但不确定）代表性。
结论所有五个国家的初级保健临床医生都表示希望进行POC检测，以帮助他们诊断一系列急性和慢性疾病。对于一小部分POC测试，当前报告的使用率和预期的未来使用率通常很高，但各国之间存在差异。有必要进行进一步的研究，以探索特定的POC测试如何改善初级保健。
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http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005611
来自Altmetric.com的统计信息
· 这是第一项评估初级保健临床医生（家庭医生）使用情况和对即时护理测试的需求的调查。
· 共有来自五个国家（澳大利亚，比利时，荷兰，英国和美国）的2770名受访者回答了该调查。
· 这项研究确定了对各种即时医疗服务的临床需求，这些需求将为政策决策提供依据，以决定哪些医疗服务可用于基层医疗服务，以及有关哪些医疗现场医疗服务需要进一步开发的行业策略。
· 各国的答复率各不相同，并且代表性（尽管具有暗示性）无法得到证实。
诊断测试构成了大部分基础医疗保健的骨干，为治疗，专业转诊和住院治疗提供了决策依据。在过去的几十年中，诊断技术变得更便宜，更小，并且在某些情况下更加准确。宽范围的和不断增长的1 ，2号点的护理（POC，“近患者”），其“现场”提供快速测试的结果是现在可用。通过优化处方决定，减少转诊，提高护理效率和降低成本，这些可能具有改善初级护理结果的潜力。3 ，10
尽管数量不断增加，但在许多高收入地区的初级保健中普遍未采用POC测试。最近对基层医疗临床医生对血液POC测试的态度进行的系统回顾强调了许多障碍，以及潜在的促进因素，阻碍了其广泛应用于基层医疗。11障碍包括对准确性，对测试的过度依赖和有限的实用性的担忧。促进者包括提高诊断确定性，针对治疗，沟通和共同决策。15年前就注意到了对POC测试有效性的证据基础的关注12，这仍然是一个问题，很少有高质量的研究关注患者的预后（而不是测试准确性）。13
了解初级保健临床医生（普通科医生，家庭医生）认为优先级的POC测试可以弥合可用测试数量与初级保健中实际使用的数量之间的差距。理解临床医生的优先事项也被证明是成功开发（按行业）和实施新测试的关键步骤。14然而，评估优先级的一个障碍是临床医生目前可能不了解某些新近可用的技术，并且不太可能知道在（不久的将来）可能开发出什么。同样，行业可能不熟悉可能有益于一般实践的测试或研究途径。尽管了解POC测试对临床医生有用的好处很多，但几乎没有努力评估POC测试对初级保健临床医生的需求（或感知的需求）。5
因此，我们的目标是对五个国家（拥有澳大利亚，比利时，荷兰，英国和美国）的发达，但拥有不同的初级保健卫生系统的初级保健临床医生进行国际调查。具体而言，我们的目标是：（1）找出全科医生认为POC测试有助于他们做出诊断决定的条件；（ii）评估临床医生在当前实践中使用的POC测试；以及（iii）确定哪种POC他们想使用的测试，但目前尚无法使用。我们的方法的优点是，问题集中在响应者认为POC测试可能在决策中有价值的条件上。
方法
学习规划
我们对澳大利亚，比利时（仅法兰德斯地区），荷兰，英国和美国的初级保健临床医生进行了国际横断面调查。
该调查
我们首先要求基层医疗临床医生确定最多五种健康状况，POC测试可以帮助他们做出诊断决策。我们指定了他们可以列出当前是否存在POC测试的条件（在英国版本的调查中，我们还询问了有关减少转诊和监测急性病的类似问题。因为在其他国家/地区中没有问过这些问题，所以我们不报告它们在本国际报告中。这些数据将分别报告）。受访者还可以声明：“我不认为POC测试可以帮助我做出诊断。” 接下来，我们列出了50种测试，并要求受访者确定哪些测试可供他们使用，以及哪些当前用作POC测试。所有50个测试都是POC血液，尿液或其他标本测试（与血压计或心电图仪等POC设备相对）。我们不要求受访者指定他们可以使用该测试的条件。然后，向受访者提供相同的列表（减去他们先前所说的测试已可供他们使用），并要求他们指出他们希望在实践中将哪些作为POC测试。因此，对于50项测试中的每项，初级保健临床医生都可以指出4种选择之一：然后，向受访者提供相同的列表（减去他们先前所说的测试已可供他们使用），并要求他们指出他们希望在实践中将哪些作为POC测试。因此，对于50项测试中的每项，初级保健临床医生都可以指出4种选择之一：然后，向受访者提供相同的列表（减去他们先前所说的测试已可供他们使用），并要求他们指出他们希望在实践中将哪些作为POC测试。因此，对于50项测试中的每项，初级保健临床医生都可以指出4种选择之一：
1. （当前使用）在我的实践中，该测试可以作为POC测试使用。
2. （当前使用）在我的实践中，此测试可用作POC测试，但我不使用它。
3. （预期用途）在我的实践中，该测试不能用作POC测试，但如果可以的话，我会使用它。
4. （所需用途）在我的实践中，该测试不能用作POC测试，并且如果可用，我也不会使用。
对于表示他们当前正在使用或希望使用测试的受访者，我们跟进了一个问题，即他们使用/希望使用测试的频率（每天，每周，每月，每年一次或更少一次）。
最后，要求受访者指出其执业医师与最近的急诊科之间的距离，从血液检查中获得结果的平均时间（平均），其执业地点的类型（城市，农村），数量。在实践中的注册患者数，每周工作几小时（平均），资格年限，年龄和性别。英国调查的完整版本位于在线补充附录VI中。
调查的发展与实施
在由五位作者（JH，CJ，MT，CH和JWLC）开发后，所有国家的作者都对调查进行了相关性和遗漏检查，并由英国30名初级保健临床医生进行了试验测试，并进行了相应调整。调查中使用的50种检测方法的清单是基于英国牛津郡初级保健机构最常订购的实验室检测方法，并根据其他国家的全科医生的意见进行了修改。调查进行了其他更改，使其与每个国家/地区相关。例如，澳大利亚的版本没有询问蛋白质/肌酐比值的使用或要求，因为蛋白质/肌酐比值在澳大利亚被称为白蛋白：肌酐比值（ACR）或尿微量白蛋白。由于调查长度的限制，白血球/亚硝酸盐测试被排除在澳大利亚调查之外。比利时和荷兰都没有询问凝血酶原时间检测的使用/需求，因为与国际标准化比率（INR）重叠（并因此造成混淆）。该调查被翻译成荷兰语，用于荷兰和比利时（由JWLC领导翻译），因此受访者可以用自己的语言完成调查。在比利时，荷兰，英国和美国，使用在线调查工具进行了调查。在澳大利亚，调查是通过在线或通过邮寄方式进行的（请参见 使用在线调查工具进行调查。在澳大利亚，调查是通过在线或通过邮寄方式进行的（请参见 使用在线调查工具进行调查。在澳大利亚，调查是通过在线或通过邮寄方式进行的（请参见表1）。每个国家最多发送了三个提醒。
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表格1
每个国家/地区的受访者特征
基于95％±5％的CI和50％的估计比例，我们的目标样本量在357名（对于比利时有5000名执业的家庭护理医生）和383名（对于美国有208、807名初级保健医生）之间。15 ，16
统计分析
使用Excel输入数据并进行分析。根据公众可获得的初级保健临床医生特征数据，将受访者的特征与每个国家的初级保健临床医生已知特征进行比较。
我们使用国际初级保健分类（ICPC-2-R）17对开放式问题的回答（关于答卷人希望进行POC测试以帮助他们做出诊断的条件）进行分类17系统（请参见在线补充附录VII）。然后，我们使用SPSS（V.21）或（在澳大利亚）Stata（V.13）生成响应频率。需要对ICPC-2-R进行一些修改以说明响应。例如，许多受访者将癌症列为他们希望进行POC测试的病状，而癌症目前尚不在ICPC手册中。我们还结合了一些条件。例如，许多受访者将肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）列为一种情况，而其他受访者则将它们分别列出，因此我们将PE和DVT归为一类。四位作者（JH，MT，JWLC和AVdB）负责修改编码帧。每个国家/地区由一名人员进行编码，与其他作者讨论后解决了歧义。描述性统计数据用于显示每种（适应的）ICPC-2-R条件的频率，并且列出了每个国家中至少25％的受访者实际使用或希望使用的所有测试的列表。网络附录表IV中报告了至少25％的受访者使用或将要使用的测试的各个国家/地区数据。这些表还提供有关受访者使用（或使用）测试频率的详细信息。
结果
样品特征
共有2770名初级保健临床医生对调查做出了回应（请参阅表1）。回应率从10％（澳大利亚）到68％（英国）不等。在受访者中，有29％（美国）和43％（英国）是女性，从诊所到最近的医院之间的平均距离是7.1（比利时）至11.2 km（英国）。农村/半数受访者的比例从25％（美国）到55％（比利时）不等。资格的平均年限从1988年（澳大利亚）到1993年（英国）。
代表性
澳大利亚受访者报告的每周工作时间少于全国平均水平（28比33），农村受访者人数过多（农村地区为44％，而全国平均水平为30％）。18在比利时，40％的受访者是女性，平均资格年限是1990年，而该地区平均28％的初级保健临床医生是女性，平均资格年限是1987年。19荷兰的受访者的年龄（平均年龄48.9岁和全国平均48.5岁）和每周平均工作小时数类似于全国平均水平（受访者和全国平均水平为44）。20英国的受访者以女性百分比（43％的受访者和48％的英国全科医生）和资格年中位数的形式代表了英国全科医生：1996年为受访者，1997年为全国平均水平（全国平均数据提供了中位数，但并非均值，而表1报告的意思是为了与其他国家/地区报告的数据保持一致）。21在美国，样本中的女性受访者（29％）少于全国平均水平（39％），而农村受访者的比例（25％）略高于全国平均水平（19％）。22这些结果表明，我们的样本具有广泛的代表性，但是缺乏可比的全国平均水平的数据使我们无法得出明确的结论。
初级保健临床医生希望使用POC测试帮助做出诊断的条件
表2显示了基层临床医生最常报告的前10种情况，他们希望通过POC测试来帮助他们诊断。按国家列出的最常见的疾病是：尿路感染（澳大利亚，英国和美国）和PE / DVT（比利时和荷兰）。在所有五个国家中，受访者都将尿道感染，糖尿病，急性心脏病和贫血列为最重要的十种疾病。至少有四个国家的受访者将心力衰竭和PE / DVT列为十大疾病之一。
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表2
受访者希望通过即时检验来帮助他们诊断疾病的条件：每个国家/地区排名前10位
初级保健临床医生当前使用的POC测试
表3显示了当前使用的POC测试，根据当前使用每种测试的初级保健临床医生的总百分比按降序排列。在这五个国家中，血糖，尿液妊娠试验以及尿白细胞或亚硝酸盐是最常用的POC检测方法，有80％以上的受访者使用了这些检测方法。除了前三项测试之外，各国的当前使用频率也有所不同。总体而言，英国和美国报告使用POC测试的受访者比其他国家/地区的受访者多。至少有10％的受访者表示在美国使用了47种测试，在英国使用了46种测试。据报告，其他国家至少有10％的受访者使用的测试数量较低：澳大利亚为5个，比利时为7个，荷兰为9个。表1）。
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表3
至少一个国家/地区中至少有25％的受访者报告了当前正在使用的即时检验，并根据报告使用该检验的全科医生的总百分比以降序排列
澳大利亚，美国和英国的初级保健临床医生中有近一半使用INR进行POC测试，而荷兰人只有1％（6 / 639，95％CI 0％至2％）和12％（37/319） （95％CI 9％至16％）的比利时（佛兰德语）初级保健临床医生。在荷兰（58％，371/639，95％CI 54％至62％）和美国（50％，202/405，95％CI 45％至55％）中使用血红蛋白测试的受访者更多国家。英国的血红蛋白使用率为16％（174/1109，CI为14％至18％），比利时为3％（8/319，95％CI为1％至5％），比利时为10％（29/298，95） ％CI（7％to 12％）在澳大利亚。与其他国家相比，美国有更高比例的受访者使用了POC测试。例如，有60％的人用咽拭子治疗流感，86％的人进行了A组链球菌检测，而其他国家/地区的初级保健临床医生使用了这些测试的比例介于0％和15％之间。同样，美国83％的医生使用了粪便潜血测试，而其他国家/地区只有2–18％的初级保健临床医生使用了POC测试。荷兰初级保健临床医生中有48％（305/639，95％CI 44％至52％）使用C反应蛋白（CRP），而其他国家/地区则不到15％（请参见详情请参阅表3。
所需的POC测试（初级保健临床医生当前不使用，但可以使用）
期望的使用量高于报告的当前使用量，这表明需要进行POC测试（请参阅表4）。在至少一个国家中，至少50％的受访者希望进行总共19种测试，而在至少一个国家中，至少50％的受访者实际仅使用8种测试。在所有国家/地区中，超过一半的受访者都希望对D-二聚体，肌钙蛋白，衣原体，促性腺激素，B型利钠肽，CRP，糖化血红蛋白，白细胞计数和血红蛋白进行POC检测。
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表4
至少一个国家中至少50％的受访者将使用的即时检验，根据使用该检验的全科医生的总百分比按降序排列
POC测试的需求在英国最高，那里至少有50％的受访者表示希望使用所列测试中的18种。至少有50％的其他国家/地区的受访者希望进行的测试数量为：12（比利时），11（美国），6（荷兰）和1（澳大利亚）。报告的当前使用似乎与更高的期望使用成反比。例如，荷兰（1％，6 / 639、95％CI 0％至2％）和比利时（12％，37 / 319、95％CI 9％至16％）的INR实际使用率较低，但仍存在需求比利时（77％，244/319，95％CI 72％至81％）和荷兰（54％，347/639，95％CI 50％至58％）的INR高于其他国家/地区。
讨论区
这项对初级保健临床医生的国际调查表明，希望进行POC测试以帮助诊断一系列急性（感染和急性心肺）疾病和某些慢性疾病（例如糖尿病和贫血）。当前使用的最常用的POC测试（血糖，尿液妊娠和尿白细胞/亚硝酸盐）仅部分符合初级保健临床医生希望POC测试以帮助他们做出诊断的条件（尿路感染，PE / DVT和急性心脏病，糖尿病和贫血）。这表明临床上尚未满足对POC检测范围更广泛的需求，以协助临床医生立即做出决定（紧急转诊或立即做出治疗决定，例如抗生素治疗决定）。
尽管各国在使用的测试和受访者表示希望进行POC测试的条件方面存在相似之处，但也存在重要的差异。在英国和美国，实际使用量和报告的预期使用量都较高（请参阅Web附录I-V）。各国之间不同的报销方法可能会影响实际使用以及对未来使用的态度。例如，比利时对INR POC测试的采用率较低，可能是由于没有报销INR POC测试，而应进行常规实验室INR测试。荷兰还报告了较低的INR使用情况，这可能是因为荷兰有单独的血栓形成诊所监测抗凝治疗。在澳大利亚，尽管不报销INR（而将进行集中实验室测试），初级保健临床医生仍然使用它，因为它可以改善患者流量和管理。国家间差异的另一个来源可能是实践设置之间的差异。澳大利亚或美国的农村初级保健临床医生通常比欧洲的农村临床医生更加孤立，排除严重状况需要立即转移到最近的医院对后勤造成了严重后果。需要进一步探讨各国POC测试在报销和护理模式方面的差异，以发现特定POC测试是否以及如何改善特定环境中的患者预后。其他可能影响国家间差异的因素包括：报销类型（固定价格与测试费用），空间以及适应各种技术的需求，
优势与局限
这是针对该主题的首次国际初级保健临床医生调查。通过询问对POC测试的需求（来自特定列表）以及受访者希望POC测试帮助他们做出诊断的条件，我们的回答在内部得到了验证。调查结果表明，在认为POC测试有用的条件与将来初级保健临床医生希望使用的POC测试之间存在良好的一致性。
在三个国家中，答复人数超过了目标人数，我们能够通过比较许多国家中许多重要变量的答复者特征与每个国家的初级保健临床医生的特征来估计代表性。但是，由于有关国家初级保健临床医生特征的数据有限，因此不能确定地确定代表性。具体而言，尽管在某些国家中回复率很高，对POC测试感兴趣的初级保健临床医生的人数仍可能过多。根据这项调查，我们也不能假设结果可以推广到其他国家，特别是低收入或中等收入国家。
令人惊讶的是，一些受访者表示希望使用一些应该（原则上）已经广泛可用的测试。例如，钾测试在美国已经有二十多年的历史了，并且进行时间不到3分钟。然而，美国受访者中有57％（232 / 405，95％CI 52％至62％）表示希望将来使用钾POC检测。这表明受访者可能误解了该问题，提供了无效的答案，或者实践中没有该测试的可能性。某些测试，例如急性心脏病测试，可能在所有国家/地区都不适用或相关。但是，这表示可能在市场上可以买到的测试之间不匹配，但对于特定应答者在其特定诊所中却不可用。
对临床医生，政策制定者和行业的影响
初级保健临床医生声称POC测试可以帮助他们进行诊断的条件以及广泛期望的POC测试，值得进一步研究和行业发展以评估其在循证诊断途径中的作用。POC测试临床有效性的研究将取决于对质量控制协议的遵守情况，而成本效益研究则必须解决一般诊断研究（尤其是POC测试）成本效益已知的障碍23以及实施障碍例如对过度依赖测试的担忧。迄今为止，有关POC测试成本效益的现有数据是混杂的。POC测试可降低成本，例如通过减少门诊次数来降低成本24在实践中并不总是被证实。25成本效益也将是测试和具体设置：澳大利亚的一项试验表明，POC测试导致某些测试（ACR）的成本降低，而其他测试的成本降低（INR）。26有必要进行进一步的研究来确定单个测试（或测试群）的临床效用和成本效益。24还需要进行更多的研究来调查实施的障碍，我们之前已经研究了其中的一些障碍。11 ，27一旦完成这项研究，可能以成本有效的方式改善患者护理的测试就需要行业针对性地进行开发和优化。在低流行性环境中使用的测试存在一些特殊问题，可能需要进行独立调查。28
结论
基层医疗从业人员渴望使用各种POC测试。尽管医疗保健组织存在重大差异，但五个国家/地区认为POC测试最有用的一些条件相似。现在需要进行进一步的研究，以调查这些POC测试如何以及是否可以以经济有效的方式改善患者预后。
致谢
Gus Sohn，Sandy Young和Fasika Alem协助了美国的数据分析。露丝·戴维斯（Ruth Davis）于2013年12月协助组织了一次有关该论文的会议。
